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Handlungshilfe zum Betrieblichen Eingliederungsmanagement (BEM) Anlage zur "Vereinbarung über ein Betriebliches Eingliederungsmanagement gemäß § 84 Absatz 2 SGB IX" - Anlage 04: Anlage 2c - Muster Rückmeldebogen

Außer Kraft

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juris-Abkürzung:
Dokumenttyp:
Dokumenttyp: Wappen Bremen
Gliederungs-Nr::
Normgeber:Die Senatorin für Finanzen
Erlassdatum:23.06.2009
Fassung vom:23.06.2009
Gültig ab:16.07.2009
Gültig bis:12.10.2011  Schriftgrafik ausserkraft
Quelle:Wappen Bremen
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Handlungshilfe zum Betrieblichen Eingliederungsmanagement (BEM) Anlage zur "Vereinbarung über ein Betriebliches Eingliederungsmanagement gemäß § 84 Absatz 2 SGB IX" - Anlage 04: Anlage 2c - Muster Rückmeldebogen

Anlage 2c: Muster Rückmeldebogen

_____________________________________________
Name, Vorname (bitte in Druckbuchstaben)

_____________________________________________
Adresse

Dienststelle _________________________________________________

Antwort

Referat/Sachgebiet/Org.-Einheit _________________________________


bitte bis zum

Straße _____________________________________________________


XX.XX.XXXX

Anschrift ___________________________________________________

(Fax: 0421 / 361-XXXXX)

Betriebliches Eingliederungsmanagement i.S.v. § 84 (2) SGB IX

Das Angebot zum Betrieblichen Eingliederungsmanagement

□

nehme ich an.

□

nehme ich nicht an.

Zusätzliche freiwillige Angaben:

□

ist aufgrund der Erkrankung aus meiner Sicht nicht erforderlich.

□

nehme ich nach Beratung durch den arbeitsmedizinischen Dienst (AMD) nicht in Anspruch.

□

Ich kann zurzeit keine Auskunft geben, da ich noch in Behandlung bin.
Melde mich am ____________ wieder bei Ihnen.

ggf. Erläuterungen:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

An dem Gespräch sollen folgende Personen teilnehmen:

□

Personalrat

□

Schwerbehindertenvertretung (bei schwerbehinderten und gleichgestellten Beschäftigten)

□

Frauenbeauftragte

□

Betriebsärztin/Betriebsarzt des Arbeitsmedizinischen Dienstes

Darüber hinaus wünsche ich als persönliche Vertrauensperson die Teilnahme von:

□

_______________________________________________________

□

Ich bitte Sie, mit mir telefonisch unter Tel.____________ einen Gesprächstermin zu vereinbaren.

________________________________________
(Datum)

________________________________________
(Unterschrift)



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