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Handlungshilfe zum Betrieblichen Eingliederungsmanagement (BEM) Anlage zur "Vereinbarung über ein Betriebliches Eingliederungsmanagement gemäß § 84 Absatz 2 SGB IX" - Anlage 04: Anlage 2c - Muster Rückmeldebogen

Außer Kraft

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juris-Abkürzung:
Dokumenttyp:
Dokumenttyp: Wappen Bremen
Gliederungs-Nr::
Normgeber:Die Senatorin für Finanzen
Erlassdatum:23.06.2009
Fassung vom:23.06.2009
Gültig ab:16.07.2009
Gültig bis:12.10.2011  Schriftgrafik ausserkraft
Quelle:Wappen Bremen
Gliederungs-Nr:keine Angaben verfügbar
Handlungshilfe zum Betrieblichen Eingliederungsmanagement (BEM) Anlage zur "Vereinbarung über ein Betriebliches Eingliederungsmanagement gemäß § 84 Absatz 2 SGB IX" - Anlage 04: Anlage 2c - Muster Rückmeldebogen

Anlage 2c: Muster Rückmeldebogen

_____________________________________________
Name, Vorname (bitte in Druckbuchstaben)

_____________________________________________
Adresse

Dienststelle _________________________________________________

Antwort

Referat/Sachgebiet/Org.-Einheit _________________________________


bitte bis zum

Straße _____________________________________________________


XX.XX.XXXX

Anschrift ___________________________________________________

(Fax: 0421 / 361-XXXXX)

Betriebliches Eingliederungsmanagement i.S.v. § 84 (2) SGB IX

Das Angebot zum Betrieblichen Eingliederungsmanagement

nehme ich an.

nehme ich nicht an.

Zusätzliche freiwillige Angaben:

ist aufgrund der Erkrankung aus meiner Sicht nicht erforderlich.

nehme ich nach Beratung durch den arbeitsmedizinischen Dienst (AMD) nicht in Anspruch.

Ich kann zurzeit keine Auskunft geben, da ich noch in Behandlung bin.
Melde mich am ____________ wieder bei Ihnen.

ggf. Erläuterungen:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

An dem Gespräch sollen folgende Personen teilnehmen:

Personalrat

Schwerbehindertenvertretung (bei schwerbehinderten und gleichgestellten Beschäftigten)

Frauenbeauftragte

Betriebsärztin/Betriebsarzt des Arbeitsmedizinischen Dienstes

Darüber hinaus wünsche ich als persönliche Vertrauensperson die Teilnahme von:

_______________________________________________________

Ich bitte Sie, mit mir telefonisch unter Tel.____________ einen Gesprächstermin zu vereinbaren.

________________________________________
(Datum)

________________________________________
(Unterschrift)



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