Handlungshilfe zum Betrieblichen Eingliederungsmanagement (BEM) Anlage zur "Vereinbarung über ein Betriebliches Eingliederungsmanagement gemäß § 84 Absatz 2 SGB IX" - Anlage 04: Anlage 2c - Muster Rückmeldebogen

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Name, Vorname (bitte in Druckbuchstaben)

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Adresse

Dienststelle _________________________________________________

Antwort

Referat/Sachgebiet/Org.-Einheit _________________________________

bitte bis zum

Straße _____________________________________________________

XX.XX.XXXX

Anschrift ___________________________________________________

(Fax: 0421 / 361-XXXXX)

Betriebliches Eingliederungsmanagement i.S.v. § 84 (2) SGB IX

Das Angebot zum Betrieblichen Eingliederungsmanagement

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nehme ich an.

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nehme ich nicht an.

Zusätzliche freiwillige Angaben:

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ist aufgrund der Erkrankung aus meiner Sicht nicht erforderlich.

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nehme ich nach Beratung durch den arbeitsmedizinischen Dienst (AMD) nicht in Anspruch.

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Ich kann zurzeit keine Auskunft geben, da ich noch in Behandlung bin.
Melde mich am ____________ wieder bei Ihnen.

ggf. Erläuterungen:

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An dem Gespräch sollen folgende Personen teilnehmen:

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Personalrat

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Schwerbehindertenvertretung (bei schwerbehinderten und gleichgestellten Beschäftigten)

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Frauenbeauftragte

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Betriebsärztin/Betriebsarzt des Arbeitsmedizinischen Dienstes

Darüber hinaus wünsche ich als persönliche Vertrauensperson die Teilnahme von:

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Ich bitte Sie, mit mir telefonisch unter Tel.____________ einen Gesprächstermin zu vereinbaren.

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(Datum)

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(Unterschrift)