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Merkblatt „Pauschale Beihilfe“ (Stand: Juli 2019)
Vorbemerkungen:
Durch Art. 2 des 19. Gesetzes zur Änderung dienstrechtlicher Vorschriften vom 14. Mai 2019 (Brem.GBl. S. 331) wurde im Bereich der Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen eine weitere Alternative der Beihilfegewährung geschaffen.
Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass dieses Merkblatt im Wesentlichen eine zusammenfassende allgemeine Information darstellt und insofern kein Ersatz für eine Befassung mit geltenden Rechtsvorschriften sein kann. Eine individuelle Beratung oder Information durch die gesetzlichen Krankenkassen und die privaten Krankenversicherungsträger wird dadurch nicht ersetzt.
Die folgenden Ausführungen gelten für Beamtinnen und Beamte sowie Richterinnen und Richter gleichermaßen:
Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder in einer privaten Krankenversicherung (PKV) versicherte Beihilfeberechtigte können ab dem 1. Januar 2020 alternativ zur bisherigen „individuellen“ Beihilfe, die jeweils zu den tatsächlich anfallenden Aufwendungen gewährt wird, eine Pauschale Beihilfe wählen. Es handelt sich um eine freiwillige und unwiderrufliche Entscheidung, die einen schriftlichen Antrag erfordert. Die Pauschale Beihilfe beträgt die Hälfte der anfallenden Kosten einer Krankenvollversicherung in der GKV oder PKV, wobei in der PKV die pauschale Beihilfe auf den hälftigen Beitrag einer Krankenversicherung im Basistarif begrenzt ist. Ergänzende „individuelle“ Beihilfen wie bisher werden neben der Pauschalen Beihilfe nicht gewährt. Aufwendungen, für die eine Leistungspflicht der gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung besteht, werden von der Pauschalen Beihilfe nicht erfasst.
Für Beamtinnen und Beamte auf Widerruf (Anwärterinnen und Anwärter) besteht ebenfalls die Möglichkeit, alternativ die Pauschale Beihilfe zu wählen. Abweichend von den übrigen Beamtinnen und Beamten kann die Pauschale Beihilfe nach Inkrafttreten des § 80 Abs. 4 und 5 des Bremischen Beamtengesetzes (BremBG), also ab dem 1. Juni 2019 gewählt werden. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Pauschale Beihilfe erst zum Ersten des Monats gewährt wird, der auf den Monat der Antragstellung folgt.
Ein Antrag auf Pauschale Beihilfe ist also nur für die Zukunft möglich. Die Pauschale Beihilfe kann nicht für zurückliegende Zeiträume beantragt werden.
Voraussetzungen:
Die Pauschale Beihilfe wird nur Beihilfeberechtigten gewährt. Die beihilferechtlichen Anspruchsberechtigten ergeben sich aus § 80 Abs. 1 BremBG in Verbindung mit § 1a der Bremischen Beihilfeverordnung. Beihilfeansprüche bestehen, wenn und solange die in den Vorschriften genannten Personen Dienstbezüge, Anwärterbezüge, Unterhaltsbeihilfen, Ruhegehalt, Witwengeld, Witwergeld, Waisengeld oder Unterhaltsbeitrag erhalten oder diese Bezüge auf Grund von Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften nicht gezahlt werden. Bei einem Anspruch auf freie Heilfürsorge (Polizeivollzug, Berufsfeuerwehr) wird eine Pauschale Beihilfe daneben nicht gewährt.
Beihilfeberechtigte haben auch Anspruch auf eine Beihilfe zu den notwendigen Aufwendungen ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Hierzu gehören berücksichtigungsfähige Kinder und berücksichtigungsfähige Ehegatten bzw. Lebenspartnerinnen und Lebenspartner, wenn diese ein Jahreseinkommen von weniger als 12.000 Euro haben, und zwar im Jahr vor der Antragstellung. Bis einschließlich 31. Dezember 2019 gilt eine Einkommensgrenze von 10.000 Euro.
Eine Beihilfeberechtigung bzw. die Berücksichtigung von Aufwendungen Angehöriger ist ausgeschlossen, wenn ein anderweitiger, vorrangiger Beihilfeanspruch besteht.
Weitere Voraussetzung ist die Versicherung in einer Krankenvollversicherung. Dabei kommen sowohl eine freiwillige Versicherung in der GKV als auch eine Krankenvollversicherung in der PKV in Betracht. Beamtinnen und Beamte mit Anspruch auf Beihilfe sind nicht versicherungspflichtig in der GKV (§ 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V). Sie können sich entweder nach Maßgabe des § 9 SGB V freiwillig gesetzlich versichern (bei bestehenden Vorversicherungszeiten) oder aber eine private Krankenvollversicherung abschließen.
Beamtinnen und Beamte, die vor Einstellung in den Dienst der Freien Hansestadt Bremen in der GKV versichert waren, haben u. a. bei Erfüllung bestimmter Vorversicherungszeiten innerhalb einer Frist von drei Monaten nach Berufung in ein Beamtenverhältnis die Möglichkeit, sich freiwillig in der GKV zu versichern (§ 9 SGB V). Interessierte Personen sollten sich in jedem Fall bei ihrer Krankenkasse über die Leistungen und das Verfahren individuell informieren. Diese ist zur Beratung und Auskunft verpflichtet (§§ 14, 15 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB I).
Wenn Sie sich für die Pauschale Beihilfe entscheiden, müssen Sie ausdrücklich und schriftlich auf ergänzende „individuelle“ Beihilfen unwiderruflich verzichten. Dabei handelt es sich insbesondere um folgende „individuelle“ Beihilfeleistungen, die nicht zu den Regelleistungen der GKV gehören:
GKV-Versicherte haben bei prothetischen Leistungen (Zahnersatz) einen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse (§ 55 und § 56 SGB V) gegenüber ihrer Krankenkasse. Die Differenz zu den tatsächlichen Aufwendungen ist von den Versicherten selbst zu tragen. Für Beihilfeberechtigte sind die nach der Gebührenverordnung für Zahnärzte privatärztlich abgerechneten Leistungen dem Grunde nach beihilfefähig, wobei Einschränkungen bei den zahntechnischen Leistungen bestehen.
Derartige Leistungen werden in der GKV nur in Ausnahmefällen als Regelversorgung erbracht. Beihilferechtlich ist jedoch eine bestimmte kieferbezogene Anzahl an Implantaten zu berücksichtigen.
Aufwendungen im Rahmen von Vorsorgeleistungen (z.B. Sonographie, professionelle Zahnreinigung, PSA-Verfahren) sind unter bestimmten Voraussetzungen beihilfefähig.
Durch den Verzicht entfällt der Anspruch auf die beispielhaft genannten Leistungen, die bisher die Leistungen Ihrer Krankenversicherung ergänzt haben. Dies gilt auch für entsprechende Leistungsausschlüsse privater Krankenversicherungen. Ein Anspruch auf „individuelle“ Beihilfe besteht dann nicht mehr. Ein über die Pauschale Beihilfe hinausgehender Anspruch auf Beihilfe als besondere Fürsorgeleistung des Dienstherrn kommt nur in sehr seltenen, atypischen Härtefällen in Betracht.
Umfang des Anspruchs:
Für Versicherungsverhältnisse in der PKV gilt: Bei der Berechnung der Pauschalen Beihilfe im Bereich der PKV werden nur Beitragsanteile für Vertragsleistungen einer Krankenvollversicherung berücksichtigt, die in Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des SGB V vergleichbar sind, maximal der Beitrag im Basistarif der PKV der Beamtin oder des Beamten. Die weiteren Kosten einer Krankenvollversicherung für beihilfeberechtigte Angehörige werden nur bis zum hälftigen PKV-Beitrag im Basistarif der Beamtin oder des Beamten durch die Pauschale Beihilfe mitabgedeckt. Über den hälftigen Basistarif, welcher der Beamtin oder dem Beamten maximal zu gewähren ist, hinausgehende Beiträge für beihilfeberechtigte Angehörige werden vom Dienstherrn nicht übernommen.
Die zu berücksichtigenden Kosten für eine Krankenvollversicherung vermindern sich um den Beitrag eines Arbeitgebers oder eines Sozialleistungsträgers zur Krankenversicherung oder um den Anspruch auf Zuschuss zum Beitrag zur Krankenversicherung. Dies kommt insbesondere bei berücksichtigungsfähigen Angehörigen zum Tragen, die sozialversicherungspflichtig beschäftigt sind. Die Kosten ihrer Versicherung bemessen sich nach dem allgemeinen Beitragssatz und nach dem ggf. anfallenden kassenabhängigen Zusatzbeitrag, während sich die Versicherungskosten in der GKV versicherter Beamtinnen und Beamten nach dem ermäßigten Beitragssatz und dem ggf. anfallenden kassenabhängigen Zusatzbeitrag bemessen.
Pauschale Beihilfe bei Beamtinnen und Beamten auf Widerruf:
Ein Beamtenverhältnis auf Widerruf endet mit Bestehen oder endgültigem Nichtbestehen der Prüfung, bei Bestehen jedoch frühestens nach Ablauf der für den Vorbereitungsdienst vorgesehenen Zeit, kraft Gesetzes. Nach Ablauf dieser Zeit wird das Beamtenverhältnis auf Widerruf nicht in eines auf Probe umgewandelt, sondern es wird ein neues Beamtenverhältnis auf Probe begründet. Damit entsteht erneut ein Anspruch auf Beihilfe, so dass die frühere Entscheidung für die Inanspruchnahme der Pauschalen Beihilfe nicht weiter gilt. Wird nicht erneut ein Antrag auf Pauschale Beihilfe gestellt, bleibt die beihilfeberechtigte Person im System der individuellen Beihilfen.
Pauschale Beihilfe im Zeitpunkt des Eintritts oder der Versetzung in den Ruhestand:
Der Anspruch auf eine Pauschale Beihilfe bleibt auch im Ruhestand bestehen. Der GKV-Beitragssatz für freiwillig in der GKV versicherte Beamtinnen und Beamte steigt von 14,0 auf 14,6 Prozent (Stand: 2019). Die Zahlung erfolgt dann mit den Versorgungsbezügen.
Folgen des Wegfalls eines Heilfürsorgeanspruchs bei Eintritt oder Versetzung in den Ruhestand:
Nach dem Wegfall der freien Heilfürsorge bei Eintritt oder Versetzung in den Ruhestand sind Ruhestandsbeamtinnen und Ruhestandsbeamte grundsätzlich beihilfeberechtigt. Zur Aufrechterhaltung eines vor Eintritt in das Beamtenverhältnis und dem Erwerb des Heilfürsorgeanspruchs bestehenden Versicherungsverhältnisses bieten die gesetzlichen Krankenkassen die Möglichkeit zum Abschluss einer Anwartschaftsversicherung. Auch die PKV bietet die Möglichkeit einer Anwartschaftsversicherung. Bei Vorliegen der Voraussetzungen kann dann ab Beginn des Ruhestandes durch schriftlichen Antrag die freiwillige Entscheidung über Inanspruchnahme der Pauschalen Beihilfe getroffen werden. Beiträge für eine Anwartschaftsversicherung werden nicht von der Pauschalen Beihilfe erfasst.
Folgen eines Wechsels der Krankenversicherung:
Bei einem späteren Wechsel aus einem Versicherungsverhältnis in der GKV in eines der PKV oder – sofern sozialrechtlich zulässig - umgekehrt wird die Pauschale Beihilfe höchstens in der vor der Änderung bestehenden Höhe gewährt. Ausnahmen gelten bei einer Begründung eines neuen Beamtenverhältnisses (z. B. Wechsel vom Beamtenverhältnis auf Widerruf in ein Beamtenverhältnis auf Probe).
Folgen eines Wechsels zu einem anderen Dienstherrn:
Bei einem Wechsel zu einem anderen Dienstherrn außerhalb des Landes Bremen gilt das dortige Beihilferecht. Eine Fortzahlung der Pauschalen Beihilfe durch den bremischen Dienstherrn erfolgt dann nicht mehr.
Pflichten:
Änderungen in den persönlichen Verhältnissen, die zu Veränderungen des Anspruchs auf Pauschale Beihilfe führen, Beitragsänderungen sowie Beitragsrückerstattungen der Krankenkassen und Krankenversicherungen sind von aktiven Beamtinnen und Beamten und von Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfängern den bezügezahlenden Stellen unverzüglich mitzuteilen. Diese ist für die Beamtinnen und Beamten sowie Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfänger Performa Nord Referat A 2 Besoldung und Versorgung oder Referat A 4 Integrierter Personalservice. Das AFZ ist zuständige Stelle, soweit es für die Bezügezahlungen der Anwärterinnen und Anwärter zuständig ist.
Unwiderrufbarkeit:
Die einmal durch schriftlichen Antrag getroffene Entscheidung ist unwiderruflich. Ein Hin- und Herwechseln zwischen der Pauschalen Beihilfe und der „individuellen“ Beihilfe ist nicht möglich. Aufwendungen für Leistungen, die gegebenenfalls über dem Leistungsniveau der GKV liegen, können damit nicht mehr bei der Beihilfestelle geltend gemacht werden. Dies gilt auch dann, wenn freiwillig Versicherte in der GKV das Prinzip der Kostenerstattung wählen (§ 13 SGB V).
Weitere Informationen zum Krankenversicherungsschutz:
Informationen zum Krankenversicherungsschutz erhalten Sie von den Krankenkassen, den Krankenversicherungen oder unabhängigen Beratungsstellen. Diese können dabei auch die für diese Entscheidung maßgeblichen derzeitigen und beabsichtigten zukünftigen Lebensumstände berücksichtigen und Ihnen einen entsprechend angepassten Versicherungsschutz anbieten. Die die Anträge auf Pauschale Beihilfe bearbeitenden Stellen der bremischen Verwaltung (Performa Nord Referat A 2 Besoldung und Versorgung, Referat A 4 Integrierter Personalservice, AFZ, soweit es für die Bezügezahlungen der Anwärterinnen und Anwärter zuständig ist) verfügen nicht über die hierzu erforderlichen umfassenden Informationen und können deshalb in diesen Fragen keine Beratung anbieten.
Beihilferechtliche Vorschriften:
Rundschreiben der Senatorin für Finanzen Nr. 11/2019:
Hinsichtlich weiterer Informationen wird auf das Rundschreiben der Senatorin für Finanzen Nr. 11/2019 vom 29. Juli 2019 verwiesen.
