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Anlage 1
Dienststelle, Anschrift | Bremen, den |
Ärztliche Untersuchung im Zusammenhang mit der Versetzung in den Ruhestand wegen Dienstunfähigkeit
- Vereinbarung zur Feststellung der Dienstunfähigkeit von bremischen Beamtinnen und Beamten sowie Richterinnen und Richtern - Verfahren und Empfehlungen zur Beantragung und Erstellung eines amts- oder polizeiärztlichen Gutachtens - vom 21. /28.02. und 13.03.2013 (BremABl. S. 262) -
Sehr geehrte Damen und Herren,
unter Bezugnahme auf o.g. Empfehlungen wird um Erstellung eines ärztlichen Gutachtens gebeten, da Zweifel an der Dienstfähigkeit der Beamtin/des Beamten bestehen.
Im Einzelnen werden folgende Angaben zur Person und zum Sachverhalt mitgeteilt:
1. | Name, ggf. Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum |
2. | Dienst- oder Amtsbezeichnung |
3. | Privatanschrift, Telefonnummer |
4. | Ausgeübte Funktion (z. B. Auszug aus dem Geschäftsverteilungsplan, Hinweise auf besondere zusätzliche Aufgaben, bei Lehrpersonal Stundenplan, Beschreibung einer vom statusrechtlichen Amt abweichenden Verwendung, Nebentätigkeiten im öffentlichen Dienst, Abordnung) |
5. | Wöchentliche Arbeitszeit (ggf. Angabe von in Anspruch genommenen Anrechnungen, Ermäßigungen und Freistellungen wie Alters- oder Schwerbehindertenermäßigung, vorübergehend herabgesetzte Dienstfähigkeit bei Eingliederungen, begrenzter Dienstfähigkeit, Beurlaubungen, besonderen Belastungen) |
6. | Konkreter Anlass für die Untersuchung, Untersuchung erfolgt auf Antrag der Beamtin oder des Beamten, auf Veranlassung der oder des Dienstvorgesetzten oder der für die Versetzung in den Ruhestand zuständigen Behörde |
7. | Angaben zu beobachteten Leistungseinschränkungen und ggf. zu durchgeführten entlastenden Maßnahmen; insbesondere ist auf etwaige besondere physische und psychische Belastungen hinzuweisen, denen die Beamtin oder der Beamte im Amt ausgesetzt ist |
8. | Angaben zu Zeiträumen und Umfang von krankheitsbedingten Fehlzeiten, soweit diese Daten für die Beurteilung der Dienstunfähigkeit offensichtlich erforderlich sind; Hinweis, ob die Beamtin oder der Beamte aktuell dienstunfähig krank ist; BEM- |
9. | Angaben zu Rehabilitationsmaßnahmen, soweit diese Daten für die Beurteilung der Dienstunfähigkeit offensichtlich erforderlich sind |
10. | Ggf. Angaben zu dokumentierten Konflikten am Arbeitsplatz |
11. | Angaben zu einer Schwerbehinderung (Grad, Beginn), zu einer anerkannten Gleichstellung und zu anerkannten Nachteilsausgleichen (konkret benennen) |
12. | Anlassbezogene ärztliche Befunde; ggf. weitere Auszüge oder Auskünfte aus der Personalakte |
Bei Bedarf können Sie weitere Informationen und Auskünfte aus der Personalakte erhalten. Soweit diese nicht ausreichen, kann die Personalakte eingesehen werden (§ 89 Abs. 1 BremBG).
Mit freundlichen Grüßen
Im Auftrag
Dienstvorgesetzte/r
Anlagen
