- 1.
Werden gemäß § 103 Abs. 1 SGB IX Leistungen der Eingliederungshilfe in Räumlichkeiten im Sinne des § 43a SGB XI in Verbindung mit § 71 Absatz 4 SGB XI erbracht, umfassen die Leistungen auch die Pflegeleistungen in diesen Räumlichkeiten und werden bei der Bedarfsermittlung im Rahmen der Eingliederungshilfe berücksichtigt.
Gemäß § 43 a SGB XI übernimmt die Pflegekasse für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer vollstationären Einrichtung im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1, in der die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, zur Abgeltung der in § 43 Absatz 2 SGB XI genannten Aufwendungen 15 Prozent der nach Teil 2 Kapitel 8 des Neunten Buches vereinbarten Vergütung.
Dies gilt auch für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3, die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach Teil 2 des Neunten Buches erhalten.
Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 266 Euro nicht überschreiten.
Durch die Überführung der Vorschriften des 6. Kapitel SGB XII in Teil 2 SGB IX zum 1.1.2020 durch das Bundesteilhabegesetz ist die Anwendbarkeit der Vorschrift des § 95 SGB XII zur Antragstellung und Feststellung von Sozialleistungen durch den Sozialhilfeträger entfallen. Im SGB IX ist keine vergleichbare Rechtsgrundlage vorgesehen, die es dem Eingliederungshilfeträger ermöglicht die Feststellung von anderen, vorrangigen Sozialleistungen zu betreiben.
Leistungen der Pflegeversicherung werden bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen des SGB XI auf Antrag des Versicherten gewährt. Die Leistungsansprüche der häuslichen Pflege ruhen für die Dauer eines stationären Aufenthaltes in einer Einrichtung gemäß § 71 Abs. 4 SGB XI. Für den Aufenthalt in einer vollstationären Pflegeinrichtung werden Leistungen der vollstationären Pflege gemäß § 43 SGB XI erbracht.
Liegen Anhaltspunkte für eine Pflegebedürftigkeit vor und ist diese Pflegebedürftigkeit noch nicht festgestellt worden, ist eine Antragstellung auf Leistungen der Pflegeversicherung nach dem SGB XI erforderlich. Ist bereits ein Pflegegrad 2 oder höher festgestellt worden, ist die zuständige Pflegekasse über die Erbringung von Leistungen in einer besonderen Wohnform nach § 103 Abs. 1 SGB IX zu informieren, damit die Pauschalleistung für Pflege von Menschen mit Behinderung an den Träger der Eingliederungshilfe gezahlt werden kann.
- 2.
Anspruchsberechtigt sind alle Personen, die in besonderen Wohnformen der Eingliederungshilfe nach § 103 Abs. 1 SGB IX leben, sowie alle Personen, die sich in Einrichtungen aufhalten, in denen die Teilhabe am Arbeitsleben, die Teilhabe an Bildung, die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung für einen Beruf oder die Erziehung von Menschen mit Behinderung im Vordergrund des Einrichtungszweckes stehen. Weitere Voraussetzung ist, dass durch die Pflegeversicherung mindestens der Pflegegrad 2 festgestellt worden ist.
Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 haben keinen Anspruch auf die Pauschalleistung nach § 43 a SGB XI.
Pflegebedürftige, die Leistungen der Eingliederungshilfe außerhalb von besonderen Wohnformen oder außerhalb von anderen Einrichtungen, in denen die Ziele der Eingliederungshilfe im Vordergrund des Einrichtungszweckes stehen, erhalten, können Leistungen der häuslichen Pflege, teilstationären Pflege und Kurzzeitpflege nach dem SGB XI beanspruchen. Zusätzlich haben Pflegebedürftige in häuslicher Pflege Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 € monatlich.
- 3.
Mit der pauschalierten Leistung gemäß § 43 a SGB XI werden die pflegebedingten Aufwendungen nach dem SGB XI einschließlich der Aufwendungen für die soziale Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege übernommen, die in den besonderen Wohnformen der Eingliederungshilfe erbracht werden. Ein darüberhinausgehender Bedarf an Behandlungspflege gemäß § 37 SGB V ist nur dann gegenüber der zuständigen Krankenkasse geltend zu machen, wenn keine besondere Einzelvereinbarung vorliegt. .
- 3.1.
Im den vereinbarten Leistungstypen für besondere Wohnformen ist unter den direkten personenbezogenen Leistungen vereinbart:
„Der Leistungserbringer gewährleistet im Rahmen der individuellen Basisversorgung die Sicherstellung der Körperpflege. Dazu gehören ebenfalls die Grund-pflege im Sinne des SGB XI sowie die Begleitung bei Arztbesuchen.
In der Regel zählen hierzu auch einfachste Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege. Des Weiteren zählen Maßnahmen in unkomplizierten Fällen dazu, für die es keiner besonderen medizinischen oder fachpflegerischen Sachkunde oder Fertigkeiten bedarf, wie sie von im Haushalt lebenden Angehörigen durchgeführt werden.
Wenige Besondere Wohnformen mit einer besonderen Einzelvereinbarung, die nach ihrer Konzeption auf ein bestimmtes Bewohnerklientel ausgerichtet sind, bei denen ständig weitergehende behandlungspflegerische Maßnahmen erforderlich sind, erbringen diese weitergehenden Maßnahmen der Behandlungspflege selbst. Diese Besonderen Wohnformen sind sächlich sowie personell für die Erbringung der notwendigen Behandlungspflege ausgestattet.“
- 4.
Die Pauschalleistung reduziert die finanziellen Aufwendungen des Eingliederungshilfeträgers für die pflegebedingten Assistenzleistungen in den besonderen Wohnformen. Der Umfang der Pauschalleistung für die Pflege von Menschen mit Behinderung ist vom Betrag her auf 266,00 € begrenzt. Die Festsetzung der Pauschalleistung kann auch unterhalb der 266,00 € erfolgen, sofern die Höchstgrenze von 15 % der vereinbarten Vergütung nach Teil 2 SGB IX den Betrag von 266,00 € unterschreitet.
Die Leistung wird als Sachleistung bewilligt und vom leistungserbringenden Eingliederungshilfeträger vereinnahmt. Eine Zahlung durch die Pflegekasse an den Leistungserbringer und das Absetzen von den Leistungen der Eingliederungshilfe (Nettoprinzip) erfolgt derzeit nicht.
Rechtsgrundlage für die Erstattung ist § 104 SGB X.
- 5.
Bei Aufnahme in einer besonderen Wohnform oder einer anderen unter Ziffer 1 genannten Einrichtung ist zu klären, ob die leistungsberechtigte Person
- •
bei einer Pflegekasse pflegeversichert ist
- •
bereits einen Antrag auf Leistungen der Pflegekasse gestellt hat
- •
eine Pflegebedürftigkeit durch die Pflegekasse festgestellt wurde
- •
einen Pflegegrad hat – wenn ja, welcher Pflegegrad wurde anerkannt?
Näheres zu den Leistungsvoraussetzungen nach dem SGB XI ist den kommunalen Weisungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII zu entnehmen.
Je nach ermittelten Feststellungen ist unterschiedlich vorzugehen.
- 5.1.
Ist eine Pflegebedürftigkeit durch die Pflegekasse festgestellt worden, ist der Pflegegrad zu ermitteln.
In den Fällen, in denen ein Pflegegrad 1 anerkannt wurde, besteht kein Anspruch auf Gewährung der Leistung nach § 43 a SGB XI.
In den Fällen, in denen ein Pflegegrad ab 2 anerkannt worden ist, ist der Anspruch auf Gewährung der pauschalierten Leistung nach § 43 a SGB XI geltend zu machen. Der jeweils zuständigen Pflegekasse ist mitzuteilen, zu welchem Zeitpunkt die leistungsberechtigte Person in einer besonderen Wohnform nach § 103 Abs. 1 SGB IX aufgenommen worden ist. Zusätzlich sind die zahlungsrelevanten Angaben über die Bankverbindung und das jeweilige Kassenzeichen mitzuteilen.
Hierzu kann der Vordruck: Mitteilung an die Pflegekasse / Umstellung auf Leistungen nach § 43 a SGB XI verwendet werden.
- 5.2.
Sollte im Rahmen der Bedarfsermittlung festgestellt werden, dass Anhaltspunkte für eine Pflegebedürftigkeit bestehen, ist der leistungsberechtigte pflegeversicherte Mensch aufzufordern einen Antrag auf Leistungen nach dem SGB XI bei seiner Pflegekasse zu stellen. In der Antragstellung wird der zuständigen Pflegekasse der Zeitpunkt der Aufnahme in der besonderen Wohnform bzw. der Einrichtung gemäß Ziffer 1 der Richtlinie mitgeteilt. Zusätzlich sind die zahlungsrelevanten Angaben über die Bankverbindung und das jeweilige Kassenzeichen mitzuteilen.
Hierzu kann der Vordruck: Antrag auf Leistungen nach § 43 a SGB XI verwendet werden.
- 6.
Die Zahlungen der Pflegekasse sind zu den nachfolgenden Haushaltsstellen zu vereinnahmen:
3420.236 20-3 (volljährige Menschen mit Behinderung PG 41.02.01)
Erstattungen von den Pflegekassen für Menschen mit Behinderungen in Einrichtungen
3420.236 21-1 (volljährige Menschen mit Behinderung der PG 41.07.02)
Erstattungen von Pflegekassen für psychisch Kranke sowie sucht- und drogenabhängige Erwachsene in Einrichtungen
3418.236 15-8 (minderjährige Menschen mit Behinderung PG 41.01.06)
Erstattungen von Sozialleistungsträgern u. Sozialhilfeträgern für unter 18-jährige geistig-mehrfachbehinderte Menschen in Einrichtungen
- 7.
Diese Rahmenrichtlinie tritt mit Wirkung vom 01.01.2020 in Kraft.
