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Anlage 1
Aufforderung zur Abgabe einer Selbstauskunft über den Gesundheitszustand für die beabsichtigte Einstellung im Beamtenverhältnis; Untersuchungsauftrag
Die Beamtenbewerberin/der Beamtenbewerber (Vorname Name), geb. am (Datum) wohnhaft in (Wohnort), ist für die Einstellung als (Bezeichnung) bei der/dem (Dienststelle) vorgesehen und wurde zur Abgabe eines ausgefüllten Fragebogens für eine Selbstauskunft über den Gesundheitszustand aufgefordert.
Ich bitte um Auswertung des Fragebogens und, soweit sich nach Auswertung des Fragebogens Anhaltspunkte hierfür ergeben sollten, um amtsärztliche Untersuchung, ob die Bewerberin/der Bewerber in gesundheitlicher Hinsicht für die Einstellung im Beamtenverhältnis (beabsichtigtes Beamtenverhältnis) geeignet ist (§ 10 Abs. 8 i.V.m. § 44 Bremisches Beamtengesetz).
Sollte der ausgefüllte Fragebogen bis zum (Datum Fristende) nicht bei Ihnen eingegangen sein, bitte ich um entsprechende Benachrichtigung.
Im Auftrag
(Sachbearbeiter/-in)